Urólogo en Monterrey | Dr. Juan Acuña

Circunsición

Definición y datos generales

La circunsición (del latín circuncidere, que significa “cortar”) es procedimiento utilizado para remover quirúrgicamente el prepucio del pene del hombre.

En un procedimiento típico, el prepucio es abierto y posteriormente separado del glande. El dispositivo de la circunsición es acomodado (en caso de que se utilice), y después se remueve el prepucio. Anestesia tópica o local es ocasionalmente utilizada para reducir el dolor.

En adultos, la anestesia general es una opción, y el procedimiento puede ser realizado sin ningún dispositivo especializado para circunsición.

El procedimiento de la circunsición es frecuentemente un procedimiento calendarizado (porque no siempre es una emergencia médica) que se realiza en neonatos y niños por razones religiosas y culturales. En otros casos puede ser prescrita por razones terapéuticas o profilácticas.

Es una opción de tratamiento para la fimosis, balanopostitis y infecciones urinarias crónicas.

Está contraindicada en casos dónde existen ciertas anormalidades en la estructura genital o si existe una pobre salud general.

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Pene con y sin circunsición.

Postura de las organizaciones de la salud

La postura que guardan algunas de las más grandes organizaciones médicas con respecto a la circuncisión varían.

        1. Algunas organizaciones piensan que la circunsición neonatal no tiene ningún beneficio y que tiene riesgos significativos.
        2. Otras organizaciones piensan que la circunsición tiene beneficios modestos para la salud que son superiores a los riesgos que esta representa.

Ninguna organización recomienda universalmente la circunsición para todos los neonatos varones, y tampoco ninguna prohíbe el procedimiento.

La evidencia dice que la circuncisión en hombres reduce el riesgo de padecer una infección de VIH entre los hombres heterosexuales africanos. La Organización Mundial de la Salud recomienda considerar la circunsición como parte de un programa contra el VIH en áreas geográficas dónde éste tiene una alta prevalencia. Su uso para prevenir el VIH en países más desarrollados no es claro.

La circunsición está asociada con la disminución de porcentajes de cáncer que causan hiperplasia prostática benigna, así como la disminución del riesgo de padecer infecciones urinarias y cáncer de pene.

Estudios de los efectos protectivos y potenciales de la circunsición contra otras enfermedades de transmisión sexual no han sido claros.

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Posibles riesgos

Un análisis de la literatura médica en el 2010 en todo el mundo encontró que las circunsiciones realizadas por servidores médicos tienen un procentaje de complicación de 1.5% para neonatos y 6% para niños más grandes, con algunos pocos casos de complicaciones severas.

Rara vez suceden, pero las complicaciones que puede haber son:

          • Sangrado.
          • Infección.
          • Remover mucho o muy poco prepucio.
          • El prepucio puede batallar para sanar de forma apropiada.
          • El prepucio restante puede adherirse al extremo del pene, lo cual puede requerir una cirugía menor para reparar.

Los porcentajes de complicación son aún más grandes cuando el procedimiento es realizado por un médico inexperto, en condiciones no estériles, o cuando el niño tiene una edad mayor.

La circunsición no tiene un impacto negativo en la función sexual.

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Prevalencia geográfica

Un estimado de un tercio de los hombres en el mundo tiene circuncisión. El procedimiento prevalece más en el mundo musulmán y en Israel (dónde es casi universal), en los Estados Unidos y en partes al Sureste de Asia y África; es relativamente rara en Europa, Latinoamérica, partes al Suroeste de África y en Asia.

El origen de la circunsición no se conoce con certeza. El documento más antiguo que muestra evidencia viene del Egipto antiguo. Varias teorías han sido propuestas sobre su origen, incluyendo uno que propone el origen de la circunsición como un sacrificio religioso y como un rito para marcar el paso de un joven hacia la adultez. Es parte de una ley religiosa entre los judíos y es una práctica establecida del Islam, el cristianismo copto y la Iglesia Ortodoxa Etiope.

Tabla de contenidos

¿Por qué se realiza la circunsición?

De rutina o por elección

La circunsición neonatal se elige frecuentemente por razones no-médicas, tal como creencias religiosas o por preferencias personales guiadas posiblemente por normas sociales. Fuera de algunas partes de África con alta prevalencia de VIH, la postura que guardan algunas de las más grandes organizaciones médicas con respecto a la circuncisión varían.

          1. Algunas organizaciones piensan que la circunsición neonatal no tiene ningún beneficio y que tiene riesgos significativos.
          2. Otras organizaciones piensan que la circunsición tiene beneficios modestos para la salud que son superiores a los riesgos que esta representa.

Ninguna organización recomienda universalmente la circunsición para todos los neonatos varones, y tampoco ninguna prohíbe el procedimiento.

La Royal Dutch Medical Association, la cual expresa su fuerte oposición contra la circunsición infantil de rutina, no busca que la causa sea declarada ilegal por la ley. Sin embargo, una de sus mayores preocupaciones es que muchos padres que insisten en realizar el procedimiento se dirigen con médicos pobremente entrenados en lugar de acudir con un médico profesional bien preparado.

Las organizaciones aconsejan a los profesionales médicos a sólo ceder hasta cierto punto frente a las preferencias de los padres, las cuales basan en perspectivas culturales y religiosas, en la decisión de aceptar circuncidar.

Debido a que el VIH es epidémico ahí,  África subsahariana es un caso especial. El hallazgo de que la circuncisión disminuye significativamente la transmisión de VIH de mujer a hombre ha hecho que organizaciones médicas sirviendo las comunidades afectadas promuevan la circunsición cómo una forma de prevenir el contagio de VIH.

La organización mundial de la salud recomienda la circunsición como parte de un programa de prevención de VIH en áreas con altos índices epidémicos del mismo virus.

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Indicaciones médicas

La circunsición puede ser prescrita médicamente para niños con fimosis patológica, balanopostitis e infecciones urinarias recurrentes en hombres que son crónicamente susceptibles a ellas.

La Organización Mundial de la Salud promueve la circunsición como una medida preventiva para hombres activos sexualmente en poblaciones con un alto riesgo de VIH.

La circuncisión también es recomendada para prevenir el VIH por la Sociedad Internacional Antiviral-USA para todos los hombres heterosexuales activos y es recomendada para hombres que tienen sexo con hombres y que practican sexo anal, especialmente en áreas donde el VIH es común.

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Contraindicaciones

La circunsición está contraindicada en infantes con ciertas anormalidades en su estructura genital, tal como tener la abertura de la uretra en el lugar incorrecto (como en la hipospadia o epispadia), curvatura en la cabeza del pene,  o genitalia ambigua, porque el prepucio del pene puede necesitarse para una cirugía reconstructiva.

La circunsición está contraindicada en infantes prematuros y en aquellos que no son estables clínicamente o no tienen buena salud.

Si un individuo, niño o adulto, es conocido por tener o tiene historia familiar de desórdenes sanguíneos serios, es recomendado que se realicen estudios de sangre para confirmar que tenga propiedades de coagulación normales antes de intentar el procedimiento.

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¿Cómo prepararse para el procedimiento?

Antes de la circunsición, el doctor te explicará los riesgos y beneficios del procedimiento.

Si estás planeando tener un hijo circuncidado o si buscas hacerte la circunsición a ti msmo, es probable que necesites proporcionar consentimiento por escrito para el procedimiento.

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El procedimiento

Proceso de la circunsición.
El prepucio se extiende fuera de la base del glande y lo cubre cuando el pene está flácido.

Teorías propuestas sobre el propósito del prepucio son que sirve para proteger el pene mientras el feto se desarrolla en el útero de la madre, que ayuda a preservar la humedad en el glande, o que incrementa el placer sexual.

El prepucio también puede ser un medio de infección para algunas enfermedades.

La circunsición remueve el prepucio desde su nexo con el pene en la base del glande.

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Removiendo el prepucio

Para la circunsición en infantes, dispositivos tal como la abrazadera Gomco, Plastibell y abrazadera Mogen son utilizados en algunos países.

Primero, la cantidad de prepucio que se removerá es estimada. El médico abre el prepucio a través del orificio frontal del mismo para ver el glande debajo de él y se asegura de que todo está en orden antes de separar el tejido interno del prepucio de su nexo con el glande. Posteriormente el médico acomoda el dispositivo de la circuncisión, el cual permanece en el lugar hasta que el flujo sanguíneo se ha detenido. Finalmente, se amputa el prepucio.

En adultos, la circunsición es realizada sin abrazaderas.

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Manejando el dolor

La circuncisión causa dolor, y para los neonatos este dolor puede interferir con la interacción madre-infante o puede causar cambios conductuales, así que el uso de analgésicos se recomienda.

El dolor del procedimiento puede ser controlado con métodos farmacológicos.

          • Los métodos farmacológicos, tal como anestesia local o regional, o anestesia tópica, son seguros y efectivos. Los anestésicos que bloquean los nervios son los más efectivos para reducir el dolor. Las cremas tópicas pueden irritar la piel de infantes con poco peso de nacimiento, así que este tipo de técnicas bloqueadoras son recomendadas para este grupo de infantes.
          • Para los infantes, métodos no-farmacológicos tal como el uso de una silla acolchada y un chupete azucarado o no-azucarado son muy efectivos para reducir el dolor. Sin embargo, la American Academy of Pediatrics dice que tales métodos no son suficientes por sí mismos y que deben utilizarse sólo para complementar otras técnicas más efectivas.

Un procedimiento rápido reduce la duración del dolor; el uso de una abrazadera Mogen hace que el procedimiento sea más rápido, a diferencia de la abrazadera Gomco o Plastibell, y por consecuencia disminuye el periodo de dolor.

La evidencia disponible no indica que control del dolor se necesite después del procedimiento.

En adultos, la anestesia general es una opción, y el procedimiento requiere de cuatro a seis semanas de abstinencia de la masturbación o actividad sexual para permitir que le herida cicatrice correctamente.

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¿Qué se hace después del procedimiento?

El periodo para cicatrizar en los recién nacidos es de aproximadamente 1 semana. Es recomendado aplicar vaselina en el área de cicatrización después de cambiar de pañal al bebé, lo cual ayudará a proteger el área que está cicatrizando.

Es normal que haya hinchazón y formación de una costra amarillenta alrededor de la herida.

La cicatrización en adolescentes y adultos puede llegar a ser hasta de 3 semanas. En la mayoría de los casos se da de alta al paciente el mismo día de la cirugía.

Importante: Hay que evitar cualquier ejercicio vigoroso mientras la herida sana. Si se presenta sangrado dentro de las primeras 24 horas posteriores a la cirugía, hay que usar una tela limpia para aplicar presión a la herida durante 10 minutos. Es necesario colocar compresas de hielo en la herida cada 20 minutos durante el primer día después de la cirugía para disminuir hinchazón y dolores.

Es posible bañarse y lavar el área de la herida con un jabón suave.

Es necesario llamar al médico urólogo si:

          • Se manifiesta un nuevo sangrado.
          • Se manifiesta un drenaje de pus del área de la incisión quirúrgica.
          • El dolor se vuelve intenso o dura más de lo esperado.
          • Todo el pene luce rojo o inflamado.
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Beneficios

Enfermedades de transmisión sexual

Virus de Inmunodeficiencia adquirido

Existe fuerte evidencia que muestra que la circunsición reduce el riesgo de contraer una infección de VIH en hombres heterosexuales en poblaciones con alto riesgo de contraerlo.

Evidencia entre los hombres heterosexuales en África subsahariana muestra una disminución absoluta de 1.8%, la cual es una disminución relativa entre el 38% y 66% después de dos años. En los países más desarrollados no se ha encontrado un beneficio.

Existen explicaciones plausibles basadas en la biología humana sobre cómo la circunsición puede disminuir la posibilidad de contraer VIH de mujer a hombre. Las capas superficial del pene contienen células Langerhans, que son una célula objetivo del VIH; remover el prepucio reduce el número de estas células.

Cuando un pene sin circunsición está erecto durante una relación sexual, algunas partes de la superficie interna del prepucio entran en contacto con las paredes vaginales, proporcionando un camino para la transmisión.

Cuando un pene sin circunsición está flácido, la bolsa entre el interior del prepucio y la cabeza del pene proporcionan un entorno para la supervivencia de patógenos. La circunsición elimina esta bolsa.

La Organización Mundial de la Salud declara que la circunsición en hombres es una forma eficaz de prevención del VIH, pero debe ser realizada por profesionales médicos bien entrenados y bajo condiciones de consentimiento informado.

La Organización Mundial de la Salud ha juzgado a la circunsición como  intervención costo-efectiva para prevenir el esparcimiento del VIH en África, aunque no es necesariamente más costo-efectiva sobre los condones.

La evidencia disponible no indica que la circunsición proporciona protección de VIH para las mujeres heterosexuales. Faltan datos con respecto al efecto que la circunsición puede tener en el porcentaje de transmisión de hombres que practican sexo anal con una pareja femenina.

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Virus del papiloma humano

El virus del papiloma humano es la enfermedad de transmisión sexual más común, afectando tanto a hombres como a mujeres. Mientras que la mayoría de las infecciones son asintomáticas y son eliminadas por el sistema inmunológico, algunos tipos de virus causan verrugas genitales, y otros tipos, si no son tratados, causan varias formas de cáncer, incluyendo cáncer de cérvix y cáncer de pene.

Las verrugas genitales y el cáncer de cérvix son los dos problemas más comunes que resultan del VPH.

La circunsición está asociada con una prevalencia reducida de tipos oncogénicos de infección de VPH. Lo que significa un hombre con circunsición tiene menos probabilidades de ser infectado por un tipo de VPH causante de cáncer. También disminuye la posibilidad de adquirir diversas infecciones.

No hay evidencia que indique que el procedimiento reduzca la contracción de un VPH nuevo, pero el procedimiento está asociado con un incremento en el extermino del virus del cuerpo.

Aunque las verrugas genitales son causadas por un tipo de VPH, no hay evidencia estadística significativa que relaciona la circunsición y la presencia/ausencia de verrugas genitales.

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Otras infecciones

Estudios que evalúan el efecto de la circunsición en la incidencia de otras enfermedades de transmisión sexual han alcanzado conclusiones conflictivas.

Un estudio realizado en 2006 indicó que la circunsición está asociada con bajos porcentajes de sífilis, chancro y herpes genital.

Un estudio en 2010 señaló que la circunsición reduce la incidencia de infecciones de HSV-2 en un 28%. Los investigadores encontraron resultados mezclados sobre una posible protección contra tricomoniasis vaginalis y clamidia tracomatis y ninguna evidencia sobre protección contra gonorrea o sífilis.

Entre los hombres que tienen sexo con hombres, análisis han encontrado pobre evidencia de protección contra enfermedades de transmisión sexual que no sean VIH, con la posible excepción de sífilis.

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Fimosis, balanitis y balanopostitis

La fimosis es la inhabilidad de retraer el prepucio sobre el glande del pene.

En el nacimiento, el prepucio no puede ser retraído debido a que está adherido con el glande, y esto es considerado normal.

Con el tiempo, el prepucio se separa naturalmente del glande, y la mayoría de los jóvenes son capaces de retraer el prepucio a la edad de tres años. Menos del 1% siguen teniendo problemas a la edad de 18 años.

Si la inhabilidad para hacerlo se vuelve problemática, la circunsición es una opción de tratamiento. Esta fimosis patológica puede deberse a cicatrización del prepucio por balanitis, episodios repetidos de balanopostitis y retracción forzada del prepucio.

Cremas esteroideas son una opción razonable y pueden prevenir la necesidad de una cirugía.

El procedimiento también puede ser utilizado para prevenir el desarrollo de fimosis.

Una inflamación del glande del pene y el prepucio es llamada balanopostitis, y la condición afectando únicamente el glande es llamada balanitis. La mayoría de los casos de esta condición ocurre en hombres sin circunsición, afectando al 4-11% de ése grupo. El espacio cálido y húmedo debajo del prepucio facilita el crecimiento de patógenos, partiularmente cuando la higiene es pobre. Los hongos, especialmente cándida albicans, son el tipo común de infección de pene y son raramente identificados en muestras tomadas por hombres con circunsición.

Ambas condiciones (balanitis y balanopostitis) usualmente se tratan con antibióticos tópicos y anti-hongos, o cremas esteroideas de baja potencia.

La circunsición es una opción de tratamiento para balanopostitis recurrente, pero en años recientes, la disponibilidad de otros tratamientos la han hecho menos necesaria.

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Infecciones del tracto urinario

Una infección del tracto urinario afecta partes del sistema urinario, incluyendo la uretra, vejiga, y riñones. Cierta evidencia indica que existe aproximadamente un 1% de riesgo de padecer una infección urinaria en niños varones menores a dos años de edad, y la mayoría de los incidentes ocurren en el primer año de vida.

La circunsición es más propensa a beneficiar a niños que tienen un alto riesgo de padecer de infecciones urinarias como consecuencia de defectos anatómicos, y puede ser utilizada para tratar infecciones del tracto urinario crónicas.

Existe una explicación biológica plausible para la reducción en el riesgo de padecer una infección urinaria después de una circunsición. El orificio a través el cuál atraviesa la orina en la punta del pene (el meato urinario) almacena más bacterias causantes de enfermedades urinarias en niños sin circunsición, especialmente en aquellos con menos de seis meses de edad. Debido a que esta bacteria es un factor de riesgo para infecciones, la circunsición puede reducir el riesgo de padecerlas a través de una disminución en la cantidad de bacterias almacenadas.

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Cánceres

La circunsición tiene un efecto de protección en contra los riesgos de padecer cáncer de pene en hombres, y cáncer de cérvix en las mujeres que son parejas sexuales de hombres heterosexuales.

El cáncer de pene es raro, con aproximadamente un caso por cada 100,000 personas por año en países desarrollados, y una incidencia más altas por cada 100,000 en África subsahariana (por ejemplo, 1.6 en Zimbabwe, 2.7 en Uganda).

El desarrollo de cáncer de pene puede ser detectado en el carcinoma in situ, una etapa precursora del cáncer y en una etapa más avanzada e invasiva denominada carcinoma de células escamosas.

La circuncisión en la niñez y adolescencia está asociada con un riesgo reducido de carcinoma de células escamosas en particular.

Se ha observado que el cáncer de pene es casi totalmente eliminado en poblaciones de hombres circuncidados siendo neonatos.

Factores de riesgo importantes para cáncer de pene incluyen fimosis y VPH, los cuales pueden ser mitigados a través de la circunsición.

El efecto mitigante que la circunsición tiene sobre el factor de riesgo de la fimosis (que a su vez es factor de riesgo de cáncer) es secundario. Esto puede ser discutido por algunos resultados de estudios que sugieren que los hombres sin circunsición sin historia de fimosis tienen la misma posibilidad de padecer cáncer de pene que los hombres con circunsición.

La circunsición también está asociada con una prevalencia reducida de tipos de VPH que causan cáncer en hombres y un riesgo reducido de cáncer de cérvix (el cuál es causado por un tipo de VPH) en mujeres que son parejas de hombres circuncidados.

Debido a que el cáncer de pene es raro (y puede ser aún más raro con el incremento de vacunas contra el VPH), y debido a que la circunsición tiene riesgos, la práctica no es considerada como valioso para utilizarse sólo como medida preventiva de cáncer de pene en Estados Unidos.

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Efectos adversos

La circunsición en neonatos es generalmente segura cuando es realizada por un médico experimentado.

Los riesgos más comunes incluyen:

          • Sangrado.
          • Infección.
          • Remover demasiado o muy poco prepucio.

Estas complicaciones ocurren en menos de 1% de los procedimientos.

Complicaciones menores son reportadas en el 3% de los procedimientos.

Un porcentaje de complicación específico es difícil de determinar debido a datos escasos sobre complicaciones e inconsistencias en su clasificación.

Los porcentajes de complicación son más grandes cuando el procedimiento es realizado por un médico sin experiencia, en condiciones no-estériles, o cuando el niño es mayor.

Complicaciones significativas agudas suceden rara vez, ocurriendo en aproximadamente 1 en cada 500 neonatos.

Complicaciones severas y catastróficas son extremadamente raras.

El porcentaje de muerte como consecuencia de la circunsición se estima en 1 de cada 500,000 procedimientos realizados en neonatos.

Otras posibles complicaciones incluyen:

          • Pene oculto.
          • Puentes en la piel.
          • Fístulas uretrales.
          • Estenosis de meato.

Estas complicaciones pueden ser evitadas con una técnica adecuada, y regularmente pueden tratarse sin requerir visitas al hospital. El procedimiento de la circunsición tiene un riesgo de dolor agudo en neonatos e insatisfacción con el resultado.

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Efectos sexuales

La circunsición no parece disminuir la sensibilidad del pene, dañar la función sexual ni reducir la satisfacción sexual.

Un análisis extensivo realizado en el 2013 señaló que la circunsición no parece tener un efecto adverso en el deseo sexual, dolor al tener relaciones, eyaculación precoz, disfunción eréctil ni dificultades para tener un orgasmo.

Otro estudio realizado en 2013 encontró que no hay efectos adversos de la circunsición sobre la función sexual, sensibilidad, o satisfacción.

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Prevalencia

Prevalencia geográfica de la circunsición.

La circunsición es uno de los procedimientos más realizados a nivel mundial. Aproximadamente un tercio de los hombres tienen circunsición, regularmente hecha por motivos religiosos y culturales.

Es una práctica común en la infancia y la edad de 20 años.

La organización mundial de la salud estimó en 2007 que 664,500,000 hombres de 15 años y más tienen circunsición, de los cuales casi el 70% eran musulmanes.

La circunsición tiene mucha prevalencia en el mundo musulmán, en Israel, Corea del Sur, los Estados Unidos y en algunas partes al Sureste de Asia y África. Es relativamente rara en Europa, América Latina, partes al Suroeste de África, Oceanía y en la mayor parte de Asia. La prevalencia es casi universal en Oriente Medio y en Asia Central.

La circunsición sin motivos religiosos es rara en Asia, y fuera de la República de Corea y en Filipinas.

Los estimados para países individuales incluyen a Taiwan en 9% y Australia en 58.7%. La prevalencia en los Estados Unidos y Canadá se estima en 75% y 30%, respectivamente. La prevalencia en África varía de menos de 20% en algunos países al suroeste de África hasta ser algo universal en el norte y Oeste de África.

Los porcentajes de la circunsición realizada como rutina neonatal han variado con el tiempo significativamente en cada país.

En los Estados Unidos, las encuestas de hospitales estimaron porcentajes de 64.7% en el año de 1980, 59.0% en 1990, 62.4% en el 2000, y 57.3% en el 2010. Estos estimados eran más vajos que los porcentajes generales, debido a que no toman en cuenta las circunsiciones realizadas fuera de los hospitales, o los procedimientos realizados por razones médicas; las encuestas en comunidades han reportado una prevalencia neonatal superior.

Canadá ha visto un lento declive desde los años tempranos de 1970, posiblemente influenciado por organizaciones de salud canadienses que establecieron a la circunsicion como un procedimiento que no era médicamente apropiado.

En Australia, el porcentaje de tuvo un declive en los años 1970s y 80s, pero ha ido incrementando lentamente a partir del año 2004.

En Reino Unido, la prevalencia se ubicó entre el 20-30% en los años 1940, pero disminuyó dramáticamente después de que el Servicio Nacional de la Salud no cubriera el gasto del procedimiento.

La prevalencia en Corea del Sur ha incrementado de forma importante en la segunda mitad del siglo 20, creciendo casi desde cero cerca de 1950 hasta cerca de un 60% en el 2000, con los saltos más significativos en las últimas dos décadas de dicho periodo. Esto puede deberse a la influencia de Estados Unidos, país que estableció un fideicomiso tras la Segunda Guerra Mundial.

Las organizaciones médicas pueden afectar el porcentaje de circunsición neonatal de un país al influenciar el hecho de que los costos del procedimiento sean financiados por el seguro médico o no.

Las pólizas que requieren que los padres de los neonatos cubran los gastos tienen un porcentaje de circunsición inferior.

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Historia

La circunsición es el procedimiento quirúrgico más antiguo del mundo. El historiador Grafton Elliot Smith sugiere que tiene más de 15,000 años de antigüedad.

No existe un consenso firme sobre cómo se volvió una práctica mundial. Una teoría es que empezó en un área geográfica y se esparció desde ahí. Otra teoría dice que diferentes grupos culturales empezaron a practicarla independientemente.

En su trabajo de 1981, Historia de la Circuncisión, el físico Peter Charles Remondino sugirió que empezó a utilizarse como una forma menos severa de castrar a un enemigo capturado. La penectomía o castración podía ser algo fatal, mientras que una forma de circunsición dejaría una marca permanente de derrota al mismo tiempo que lo dejaba vivo para servir como esclavo.

La historia de la inmigración y la evolución de la práctica de la circuncisión es seguida principalmente a través de las culturas y personas en dos regiones separadas. En las tierras al sur y al este del mar Mediterráneo, empezando con Sudán y Etiopía, el procedimiento fue practicado por los antiguos Egipcios y los Semitas, y después por los Judíos y los Musulmanes. A partir de ahí, la práctica viajó y fue adoptada por los africanos bantú.

En Oceanía, la circunsición es practicada por los aborígenes Australianos y los Polinesios.

También existe evidencia de que la circunsición fue practicada entre las civilizaciones Aztecas y Mayas en América, pero hay pocos detalles disponibles sobre su historia.

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Oriente Medio, África y Europa

La evidencia sugiere que la circunsición fue practicada en la península de Arabia en el cuarto milenio aC., cuando los Sumerios y los Semitas  se mudaron hacia el área que hoy en día es Irak.

El registro histórico más viejo de la circunsición viene de Egipto, en forma de una imagen de la circunsición de un adulto tallado en la tumba de Ankh_mahor en el Sahara, que data cerca del 2400-2300 aC.

La circunsición fue realizada por los Egipcios posiblemente por razones de higiene, pero también fue parte de su obsesión con la pureza y fue asociada con el desarrollo espiritual e intelectual. Ninguna teoría bien-aceptada explica el significado de la circunsición para los Egipcios, pero parece parece haber sido considerado como un rito de honor e importancia para dar el paso hacia la adultez, realizada en una ceremonia pública enfatizando la continuación de las generaciones familiares y la fertilidad. Puede haber sido una marca de distinción para la Élite: El libro egipcio “El libro de la muerte” describe al dios del sol Ra como un dios circuncidado.

La circunsición es mencionada prominentemente en la Bíblia Hebréa. La narrativa en el capítulo 17 del Génesis describe la circunsición de Abraham y sus familiares y esclavos, convirtiéndolo en el primer individuo oficialmente nombrado en realizarse el procedimiento. En el mismo capítulo, se le ordena a los descendientes de Abraham a realizar la circunsición a sus hijos en el octavo día de vida. Muchas generaciones después, Moisés fue criado por la Élite Egipcia, así que la circunsición fue sin duda fue una cuestión familiar para él.

Para los judíos en aquel tiempo, la circunsición no era un acto tan espiritual tal como era un signo físico de su compromiso con Dios, y se consideraba un prerrequisito para poder procrear. Además de proponer que la circunsición era tomada por los judíos como un mandato religioso, los investigadores han sugerido que los patriarcas judíos y sus seguidores adoptaron la circunsición para hacer la higiene más sencilla en climas calientes; como un rito del paso hacia la edad adulta; o como una forma de sacrificio de sangre.

Alejandro Magno conquistó Oriente Medio en el cuarto siglo aC., y en los siglos posteriores la culturas Griegas antiguas y sus valores vinieron a Oriente Medio. Los griegos aborrecían la circunsición, haciendo que la vida de los Judíos entre los Griegos fuera muy difícil. Antioco Epifanes prohibió la circunsición, al igual que Hadrian, lo que ayudó a causar la rebelión Bar Kokhba. Durante este periodo en la historia, la circunsición judía cambió para sólo remover una parte del prepucio, y algunos Judíos Helenios intentaron verse no circuncidados al estirar las partes existentes de sus prepucios. Esto fue considerado un problema serio por los líderes Judíos, y durante el segundo siglo dC.  cambiaron los requerimentos de la circunsición Judía para remover completamente el prepucio, enfatizando la perspectiva Jugía de la circunsición de no ser únicamente para cumplir la obligación bíblica pero también una marca esencial y permanente de membresía entre las personas.

La narrativa en el Evangelo de San Lucas hace una breve mención de la circunsición de Jesús, pero el tema de la circunsición física como tal no es parte de la enseñanzas de Jesús. Pablo el apóstol reinterpretó la circunsición como un concepto espiritual, argumentando que el procedimiento físico ya no es necesario. La enseñanza sobre el tema de que la circunsición física era innecesaria para ser miembro fue algo instrumental en la separación del Cristianismo del Judaísmo.  Aunque no es explícitamente mencionada en el Corán, la circunsición es considerada esencial en el Islam, y es casi universalmente realizada entre los musulmanes. La práctica de la circunsición se ha esparcido a través del Oriente Medio, el Norte de África y en el Sur de Europa gracias al Islam.

Genghis Khan, y los siguientes emperadores en China prohibieron los prácticas Islámicas tal como la carnicería Halal y la circunsición. Esto llevó a los Chinos Musulmanes a tomar una parte activa en la rebelión contra los Mongoles y a instalar la Dinastía Ming, la cuál era más tolerante.

Se cree que la práctica de la circunsición ha sido llevada hacia las tribus Bantú de África por los Judíos después de alguna de sus muchas expulsiones de países Europeos, o por los Moros Musulmanes que escaparon después de la conquista Española en 1942. En la segunda mitad del segundo milenio dC., inhabitantes del Noreste de África se mudaron al sur y encontraron grupos de Arabia, Oriente Medio y el Oeste de África. Todas estas personas se mudaron al sur y formaron lo que hoy en día se conoce como Bantú. Las tribus Bantú fueron vistas llevando lo que es descrito como las leyes Judías, incluyendo la circunsición, en el siglo 16. La circuncisión y las restricciones dietarias judías aún son practicados entre las tribus Bantú.

Cuchillo de circunsición.

Cuchilo de circunsición utilizado en el Congo en el siglo 19.

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Indígenas de Australia, el Pacífico y América

La circunsición es practicada por algunos grupos entre los aborígenes Australianos, Polinesios, y Americanos Nativos. Poca información está disponible sobre los orígenes e historia de la circunsición entre estas personas, en comparación con la circunsición en Oriente Medio.

Para los Aborígenes Australianos y Polinesios, la circunsición probablemente comenzó como un sacrificio de sangre y una prueba de valentía, y se volvió un rito de iniciación para la hombría en los siglos más recientes. Regularmente se utilizaban conchas de mar para remover el prepucio, y el sangrado era detenido con humo de eucalipto.

Cristóbal Colón reportó que la circunsición era practicada por los Americanos Nativos. También fue practicada por los Incas, Aztecas, y los Mayas. Probablemente inició entre las tribus Sudamericanas como un sacrificio de sangre o un ritual de mutilación para probar la valentía y resistencia, y su uso después evolucionó para volverse un rito de iniciación.

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Tiempos modernos

La circunsición no se convirtió en un procedimiento médico en el mundo anglosajón hasta el siglo 19. En ése tiempo, los doctores británicos y Americanos comenzaron a recomendarla como un freno para la masturbación.

Antes del siglo 20, se creía que la masturbación era la causa de diversas enfermedades físicas y mentales, incluyendo la epilepsia, parálisis, impotencia, gonorrea, tuberculosis, y locura.

En 1855, motivado en parte por un interés en promover la circunsición para reducir la masturbación, el físico inglés Jonathan Hutchinson publicó sus hallazgos acerca de que los judíos tenían una prevalencia menor de enfermedades venéreas. Al mismo tiempo que perseguía una carrera exitosa como médico general, Hutchinson se convirtió en un evangelista de la circunsición por razones de salud los próximos 50 años, y eventualmente se ganó el título de caballero por todas sus contribuciones a la medicina.

En América, uno de los primeros físicos modernos en proponer el procedimiento fue Lewis Sayre, un fundador de la Asociación Médica Americana. En 1870, Sayre comenzó a utilizar la circunsición como una supuesta cura para distintos casos de jóvenes presentando parálisis o problemas motores significativos. Pensó que el procedimiento disminuiría tales problemas basado en una teoría de “reflejo de neurosis”, la cuál proponía que el excesivo estímulo en los genitales era un disturbio en el equilibrio del sistema nervioso y una causa de problemas sistémicos.

El uso de la circunsición para promover la buena salud también encajó en la teoría de la enfermedad por germen, la cual vio validación en el mismo periodo: el prepucio era visto como un albergue de esmegma causante de infecciones. Sayre publicó trabajos en el tema y los promovió energéticamente en sus conferencias. Los físicos contemporáneos aceptaron la idea del nuevo tratamiento de Sayre, el cual creyeron podría prevenir o curar un amplio rango de problemas médicos y enfermedades sociales. Su popularidad se esparció con pubicaciones  como las de Peter Charles Remondino, Historia de la Circunsición. Para el siguiente siglo, tanto en America y como en Gran Bretaña, la circunsición para infantes fue casi universalmente recomendada.

Después del final de la Segunda Guerra Mundial, Gran Bretaña cambió a un sistema nacional de salud, y trató de asegurar que cada procedimiento médico cubierto en el nuevo sistema fuera costo-efectivo. El artículo de Douglas Gairdner “El destino del prepucio” de 1949 argumentó persuasivamente que la evidencia disponible en ése momento mostró que los riesgos de la circunsición era superiores a los beneficios. Por tal motivo, el procedimiento no era cubierto por el sistema de salud nacional, y los porcentajes de la circunsición cayeron en Gran Bretaña y en el resto de Europa.

En 1970, las asociaciones médicas nacionales en Australia y Canadá registraron recomendaciones contra la circunsición rutinaria en infantes, llevando a que hubiera caídas en los procentajes de realización del procedimiento en ambos países.

En los Estados Unidos, la Academia Americana de Pediatras, a través de las décadas, ha registrado declaraciones positivas y negativas en contra de la circunsición.

Una asociación entre la circunsición y una reducción en los porcentajes de contracción de VIH heterosexual fue sugerida en 1986. Se necesitó evidencia experimental para establecer una relación casual,  por lo que se realizaron pruebas controladas aleatorias para reducir factores que pudieran estropear la objetividad de la investigación. Las pruebas se realizaron en Sudáfrica, Kenya y Uganda. Las tres pruebas fueron detenidas por los investigadores debido a que aquellos grupos que tenían circunsición en los tres países tenían un porcentaje menor de contracción de VIH.

De forma subsecuente, la Organización Mundial de la Salud promovió la circunsición en poblaciones de alto riesgo como parte de un programa para reducir el VIH. Algunos han retado la validez de las pruebas realizadas en África , lo que ha hecho que un gran número de investigadores cuestiones la efectividad de la circunsición como medida de prevención contra el VIH.

El sitio web de Clearinghouse on Male Circumcision for HIV Prevention fue construido por la OMS, UNAIDS, FHI y AVAC para proporcionar evidencia actual, información y recursos para apoyar la realización segura de circunsición masculina en países que desean integrar el procedimiento como un programa comprehensivo para combatir el VIH.

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Sociedad y cultura

Culturas y religiones

En algunas culturas, los hombre generalmente requieren ser circuncidados pronto después de haber nacido, durante la infancia o en la pubertad como parte de un ritual. La circunsición es comúnmente practicada entre los Judíos y los Islámicos.

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Judaísmo

Ritual de circunsición judío.

Ritual de circunsición judío.

La circunsición es muy importante en el judaísmo, con cerca del 90% de los seguidores teniendo el procedimiento realizado como una obligación religiosa. La base de esta práctica es encontrada en el Torah de la Bíblia Hebrea, en el Génesis capítulo 17, en el que el compromiso de la circunsición es hecho por Abraham y sus descendientes.

La circunsición es parte del ritual brit milá, para ser realizado por un especialista en el ritual de la circunsición en el octavo día de vida de un recién nacido (con algunas excepciones de salud pobre).

La ley judía requiere que la circunsición deje al glande descubierto cuando el pene está flácido. Los convertidos al Judaismo Ortodoxo y Conservativo también deben ser circuncidados; aquellos que ya están circuncidados deben de tener de cualquier manera un ritual simbólico. La circunsición no es requerida para ser considerado Judío, pero algunos seguidores consideran que se pueden tener severas consecuencias espirituales si no se realiza.

De acuerdo con la ley tradicional Judía, en la ausencia de un hombre Judío experto, una mujer, un esclavo, o un niño, que cuente con las habilidades requeridas, está autorizado para realizar la circunsición, siempre y cuando sea Judío. No obstante, la mayoría de las corrientes no-Ortodoxas Judías permiten que las mujeres mohels, llamadas mohalot, sin restricción. En 1984, Dr. Deborah Cohen se convirtió en la primer mohelet certificada; fue certificada por el programa Berit Mila del Reformismo Judío.

Algunos Judíos contemporáneos prefieren no circuncidar a sus hijos. Son asistidos por un pequeño grupo de rabís Reformistas y Reconstruccionistas, y han desarrollado una ceremonia de bienvenida que ellos llaman brit salom para tales niños, también aceptados por el Judaísmo Humanístico.

Esta ceremonia brit salom no es oficialmente aprovada por las organizaciones rabínicas Reformistas y Reconstruccionistas, las cuales hacen la recomendación de circuncidar a los infantes hombres. El asunto de los convertidos se mantiene controversial y la circunsición para los convertidos no es obligatoria en ningún movimiento.

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Islam

Niños utilizando el traje de circusición en Turquía.

Niños utilizando el traje de circusición en Turquía.

Aunque hay algo de debate dentro del Islam sobre si es un requisito religioso, la circunsición es practicada casi universalmente por los hombres musulmanes.

El Islam basa su práctica de la circunsición en la narrativa del Génesis 17, el mismo capítulo bíblico referrido por los judíos. El procedimiento no es mencionado explícitamente en lo Corán, no obstante es una tradición establecida por el profeta Islámico Muhammad directamente, y por eso su práctica es considerada un sunnah y es muy importante en el Islam.

Para los musulmanes, la circunsición también es un asunto de limpieza, purificación y control sobre uno mismo.

No existe ningún acuerdo entre las tantas comunidades Islámicas sobre la edad a la que debe ser realizada la circunsición. Puede ser realizada rápidamente después del nacimiento hasta después de los 15 años de edad; regularmente es realizada cerca de los 6 y 7 años de edad. El tiempo puede corresponder con la capacidad del niño para recitar completamente el Corán, con la responsabilidad que se adquiere al comprometerse a hacer oración de forma diaria o u otro compromiso religioso.

La circunsición puede ser celebrada con una familia asociada o en un evento comunitario. La circunsición es recomendada, pero no obligatoria, para los convertidos al Islam.

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Cristianismo

El capitulo 15 de Hechos en el Nuevo Testamento registra que el Cristianismo no requiere de circunsición; el Cristianismo no la prohibe tampoco. La Iglesia católica actualmente mantiene una posición neutral en relación a la práctica de la circunsición por motivos no-religiosos, y nunca ha tomado cartas en el asunto sobre el tema de la circunsición en los infantes específicamente. Los Cristianos Coptos practican la circunsición como un ritual.

La Iglesia Etiope Ortodoxa pide la circunsición, con casi una prevalencia universal entre los hombres Ortodoxos en Etiopía. En Sudáfrica, algunas iglesias Cristianas reprueban la práctica, mientras que otras la piden para sus miembros.

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Culturas africanas

Ciertos grupos Africanos culturales, tal como los Yoruba e Igbo de Nigeria, acostumbran circuncidar a sus hijos. El procedimiento también es practicado por algunos grupos culturales o líneas familiares individuales en Sudán, Zaire, Uganda y al Suroeste de África. Para algunos de estos grupos, la circunsición parece ser puramente cultural, hecha por ninguna razón religiosa en particular y sin ninguna intención de distinguir a los miembros de un grupo.

Para otros, la circunsición puede realizarse por motivos de purificación, o puede ser interpretada como una marca de subyugación. Entre estos grupos, incluso cuando la circunsición es realizada por razones tradicionales, se realiza en hospitales. No se tiene claro cuantas muertes y lesiones resultan tras realizar circunsiciones tradicionales fuera de hospitales.

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Culturas australianas

Algunos Aborígenes Australianos utilizan la circunsición para probar la valentía y el auto-control como parte de un rito para pasar hacia la hombría, lo que resulta en una ceremonia de membresía social. Puede ser acompañada por cicatrización corporal, extracción de dientes, y puede ser seguida por una subincisión peneana.

La circunsición es una de muchas pruebas y ceremonias requeridas antes de la juventud y se ha reconocido lo suficiente como para mantenerla y pasarla a través de las tradiciones culturales. Durante estas pruebas, la juventud que madura conecta con la solidaridad de los hombres.

La circunsición está fuertemente relacionada con la familia de un hombre, y es parte del proceso requerido en la preparación de un hombre para tomar una esposa y producir su propia familia.

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Problemas éticos y legales

Publicidad en contra de la circunsición.

Publicidad en contra de la circunsición.

Existe un debate constante y vigoroso sobre los problemas éticos con respecto a la circunsición, particularmente la circunsición neonatal por razones distintas a las de un beneficio médico directo.

Hay tres partes involucradas en la decisión de una circunsición a un menor: el menor como paciente, los padres (o tutores) y el médico.

El médico tiene una obligación ética de principios de beneficencia (promocionar el bienestar) y de no hacer daño, y también tiene la responsabilidad de promover los mejores intereses del paciente mientras que minimiza daños innecesarios. Todos los involucrados deben evaluar los factores que beneficiarán al menor contra los daños potenciales del procedimiento.

Con un neonato involucrado, la decisión se torna más complicada debido a los principios de respeto por anatomía y consentimiento, ya que un recién nacido no puede entender una discusión lógica con sus propios derechos e intereses.

Un niño mentalmente más maduro puede entender los problemas involucrados hasta cierto grado, y el médico y los padres pueden pedir opinión al niño y evaluar apropiadamente en el proceso de toma de decisión, aunque la ley puede no tratarlo como un factor legalmente informativo.

Los eticistas y teoristas legales declaran que es cuestionable que los padres tomen la decisión por el niño que prevenga al niño de tomar una decisión por sí mismo en el futuro.

Generalmente, la circunsición en un menor no es éticamente controversial o legalmente cuestionable cuando hay una clara indicación médico que la práctica vaya a resolver. Cuando la circunsición es la intervención elegida, el médico tiene la responsabilidad ética de asegurarse que el procedimiento se realiza de forma competente y segura para minimizar los daños potenciales.

Mundialmente, la mayoría de las jurisdicciones legales no tienen leyes específicas con respecto a la circunsición en hombres, pero la circunsición se considera legal bajo las leyes existente en países como Australia, Canadá, Nueva Zelanda, Reino Unido, y los Estados Unidos. Pocos países han pasado legislación sobre el procedimiento: Alemania permite la circunsición no-terapéutica bajo ciertas condiciones, mientras que la circunsición no-religiosa es ilegal en Sudáfrica y Suecia.

A través de la sociedad, la circunsición regularmente no es considerada para razones diferentes a las necesidades médicas. Los defensores de la salud pública de la circunsición consideran que tiene beneficios, y por ende consideran que incrementar el porcentaje de circunsiciones es imperativo. Ellos recomiendan realizar el procedimiento de la circunsición durante el periodo neonatal, cuando es menos costosa y los riesgos de complicación son menores.

Mientras que algunos estudios muestra que hay un modesto beneficio epidemológico con la circunsición, los críticos argumentan que el número de circunsiciones que pudieron haberse hecho podrían haber tenido un resultado de salud negativo en general debido al número de complicaciones resultantes u otros efectos negativos (tal como dolor). Pinto (2012) escribe “los proponentes y detractores de la circunsición están de acuerdo en que no hay una notoria evidencia médica para ningún bando”.

Se asume que los padres tienen los mejores intereses del niño en mente. Éticamente, es imperativo que el profesional médico informe a los padres sobre los beneficios y riesgos del procedimiento y obtenga un consentimiento informado antes de realizarlo. No obstante, muchos padres toman la decisión sobre circuncidar al niño antes de haber nacido, y una discusión sobre los beneficios y riesgos del procedimiento con un médico no ha demostrado tener un efecto significativo en la decisión. Algunos padres solicitan tener a su recién nacido o niño mayor circuncidado por razones no-terapéuticas, tal como los deseos de los padres de seguir una tradicion familar, normas culturales o creencias religiosas. En consideración con dicha solicitud, el médico puede considerar tales factores-no-médicos para determinar los mejores intereses del niño y puede realizar éticamente el procedimiento. De la misma manera, sin beneficios médicos mayores a los posibles riesgos, un médico puede tomar la posición ética de rehusarse a realizar el procedimiento. La organización médica British Medical Association declara que sus médicos miembros no están obligados a realizar el procedimiento en tales situaciones.

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Consideraciones económicas

La costo-efectividad de la circunsición ha sido estudiada para determinar si implementar una póliza de circunsición para todos los neonatos o una póliza para promover y proporcionar una circunsición económica y de libre acceso para hombres adultos puede resultar en una disminución general de costos de salud.

Tal como el VID es una enfermedad incurable que tiene un tratamiento muy costoso, un esfuerzo significativo ha sido invertido para estudiar la costo-efectividad de la circunsición para reducir su esparcimiento en partes de África que tienen un porcentaje de infección relativamente alto y baja prevalencia de circunsición. Varios análisis han concluido que los programas de circunsición para hombres adultos en África son costo-efectivos y en algunos casos ahorran gastos.

En Ruanda, la circunsición se ha determinado como costo-efectiva a través de diversos grupos de edad, desde neonatos hasta adultos, con los mayores ahorros alcanzados cuando el procedimiento es realizado en el periodo neonatal debido a que el costo del procedimiento es menor y el tiempo en el que se puede adquirir una infección por VIH es mayor.

La circunsición para la prevención de transmisión por VIH en adultos también se ha determinado como costo-efectiva en Sudáfrica, Kenya y Uganda, con ahorros estimados en billones de dolares en 20 años. Hankins estimó que una inversión de $1.5 billones en circunsición para aultos en 13 países africanos de alta prioridad derivaría en un ahorro de $16.5 billones.

El costo-efectividad general de la circunsición neonatal ha sido estudiado en los Estados Unidos, lo que tiene un escenario de costos diferente en comparación con África en áreas tal como infraestructura de salud pública, disponibilidad de medicamentos, y tecnología médica. Un estudio realizado por la CDC sugiere que la circunsición en neonatos sería socialmente costo-efectiva en los Estados Unidos basado únicamente en la eficacia de la circunsición contra la transmisión de VIH heterosexual.

La American Academy of Pediatrics recomienda que la circunsición neonatal sea cubierta por organizaciones terceras como Medicaid y los seguros.

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